Qué Sabemos sobre la Relación entre Cesárea y el Desarrollo de Leucemia

Abreviaturas:
LLA Leucemia linfoblástica aguda.
LMA Leucemia mieloblástica aguda.

En discusión cerrada entre un grupo de participantes interesados en la salud primal salió el tema de la relación entre la forma de nacer y el desarrollo de problemas oncológicos como la leucemia. Se decía sobre la naturaleza de estudios básicos solo de casos y controles que establecen una relación entre cesárea y leucemia, en otras palabras me dio la impresión de que se menospreciaba la relación debido a la falta de estudios al respecto. Por lo anterior se realiza esta pequeña investigación bibliográfica al respecto encontrando lo siguiente.

La relación entre el microbioma, el desarrollo del sistema inmunológico y diferentes tipos de enfermedades va fortaleciéndose cada vez más. Epidemiológicamente se habla de una relación bien establecida entre cesárea y problemas del sistema inmune, del comportamiento y algunos tipos de cáncer, más nunca se ha hablado de que esta relación sea causa efecto precisamente por la naturaleza multifactorial de la mayoría de los problemas con los que se relaciona. En este punto es donde entra la epigenética como explicación.

Qué pasa con la cesárea y principalmente la programada (electiva, sin trabajo de parto), ¿Cuál es su relación con el riesgo de desarrollar cáncer? …Sabemos ahora que algo pasa al nacer, es un efecto ambiental suficiente para programar los genes en una u otra dirección, mas sin embargo no quiere decir que esta programación sea suficiente para que se desarrolle una determinada enfermedad.

El desarrollo de una enfermedad dependerá de cuántos otros factores se agreguen al nacer o durante otros periodos críticos de la vida como sería la prematurez, el bajo peso, lactancia materna o artificial, estrés etc…. el solo hecho de nacer de cesárea electiva claro que dejará al individuo más predispuesto a enfermar, pero  si lo hace o no dependerá de cuánto más siga influyendo el ambiente a lo largo de su vida o de los otros periodos sensibles del genoma como la infancia temprana o la adolescencia, durante los cuales nuestros actos, dieta etc. seguirán predisponiendo el desarrollo de la enfermedad.

Hablando específicamente del caso de cáncer en la sangre. Claro que los estudios son de casos y controles, no encontraremos meta-análisis de estudios prospectivos, experimentales aleatorizados al respecto. En otras palabras no será posible que ante la evidencia de un riesgo se haga una investigación colocando a unas mamas al azar frente al riesgo y a otras sin el riesgo para ver qué sucede. Definitivamente los métodos estadísticos también han evolucionado y se le debe dar el valor que merece a la información epidemiológica.

Cuando se aplicaron modelos de regresión logística a los datos del estudio de Leucemia infantil de California (CCLS) se encontró una asociación significativa entre la cesárea y el diagnóstico de LLA  (expresión de antígenos de superficie CD10, CD9 entre los 2 a 5.9 años) (OR, 1.44; 95% CI, 1.0-2.06) y cuando estratificaron por grupos étnicos hubo una asociación fuerte entre la LLA común y el grupo de  hispanos (OR, 2.34; 95% CI, 1.23-4.46) (Starko et. al., 2014).

Posteriormente el grupo Europeo inicia la investigación diferenciando entre cesárea con y sin trabajo de parto. Con poco más de 1000 casos de niños con LLA y 131 de mieloblástica aguda (LMA) analizados con modelos de regresión logística entre 1996-2013 encontraron que la leucemia linfoblástica aguda de inicio temprano era significativamente asociada a la cesárea pre labor (o sea la electiva, sin trabajo de parto) ORprelaborCD = 1.79, IC 95%: 1.21-2.66), por lo que resaltaron el valor del trabajo de parto y la necesidad de más investigación al respecto (Thomopoulos et al. 2016).

En el mismo año 2016 el Consorcio Internacional sobre la Leucemia Infantil en publicación con autores de 9 países (Francia, Alemania, Grecia, Italia, Costa Rica, Canadá, Egipto, Nueva Zelanda y EEUU) describen su  análisis realizado con datos de 13 estudios, en 9 países, con 33 mil niños nacidos de 1970 a 2013 mediante modelos de regresión logística multivariable ajustados para diferentes variables con el objetivo de establecer la relación entre cesárea y leucemia.

No encontraron diferencias con la cesárea en general, pero al definir relaciones con la cesárea de emergencia o la planificada sin trabajo de parto detectaron un aumento del 23 % en el riesgo de leucemia linfoblástica aguda en niños nacidos por cesárea antes de trabajo de parto, relación que no se vió con la cesárea de emergencia y con la leucemia mieloide (Marcotte et al., 2016).

Esta clara asociación epidemiológica que se replica en diferentes estudios de casos y controles entre cesárea y leucemia, establecen una relación. Esta relación no es de causa efecto puesto que pueden intervenir otras variables no consideradas para que finalmente un bebé nacido por cesárea electiva desarrolle leucemia, pero la pregunta entonces es ¿qué más implica esa relación?, ¿Qué otros ingredientes necesitará él bebe además de la cesárea para desarrollar la enfermedad? o planteada de otra forma ¿cómo es que el nacimiento vaginal o la cesárea pero durante trabajo de parto protegerá al bebé con 23% menos de riesgo en desarrollar LLA?, será la ruptura de membranas durante el trabajo de parto, la exposición a la flora bacteriana materna, o qué otra cosa nos falta por conocer?….

En este sentido es la investigación nuevamente del grupo de California que incluyó 5081 casos y 18927 controles emparejados, nacidos entre 1978 al 2009 pero con datos más detallados sobre el tipo de cesárea (electiva vs emergencia o en trabajo de parto) reduciendo los grupos a subconjuntos de 1552 casos y 5688 controles. Lo que encontraron es que la cesárea global y la cesárea de emergencia no se asocia con leucemia linfoblástica aguda y por el contrario la cesárea electiva sí. Para ellos la cesárea electiva se asoció con un riesgo significativamente elevado de LLA (OR=1.17, IC del 95%: 1.01, 1.36).

En las edades pico de incidencia de la leucemia (2 a 4 años), la cesárea se asoció con un riesgo 11% mayor de LLA (OR=1.11, IC 95%: 1.01, 1.22) en comparación con el parto vaginal, y la magnitud de la asociación con LLA fue mayor para la cesárea electiva (OR= 1.38, IC 95%: 1.11, 1.70)

Lo atractivo de este estudio es el enfoque de salud primal que tiene, ya que es realizado por los epidemiólogos del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Yale con una visión general, amplia y tomando en cuenta mucha evidencia y fundamento explicando incluso los posibles orígenes de esta asociación, mencionando no solo las diferencias microbióticas y el desarrollo inmunológicos de los nacidos en estos grupos diferentes, sino además explicando sobre cómo los niveles de cortisol y catecolaminas de neonatos nacidos por cesárea en comparación con los nacidos de parto vaginal son diferentes. Aclarando que el cortisol puede eliminar los clones preleucémicos que surgen intraútero y cómo las hormonas del estrés al nacer en trabajo de parto pueden alterar esa respuesta inmune.

El estudio tiene las ventajas de ser la muestra más grande reportada al momento, que fue un estudio realizado sobre la población total sin posibilidad al sesgo por rechazo a participar y obteniendo los datos directamente de los registros de nacimiento preexistente, además de haber ajustado para múltiples covariables pudiendo especificar la información de manera muy precisa a las variables estudiadas de cesárea electiva contra cesárea de emergencia y sus diferentes causas.

Por otro lado también fue importante la estratificación y estudio por grupos de edad de la presentación del diagnóstico. Ellos están conscientes de que son necesarios más estudios para evaluar más a fondo la asociación e identificar otros mecanismos subyacentes, pero definitivamente su mejor conclusión es aportar el hecho de un factor de riesgo prevenible en la etiología de la LLA infantil y por lo tanto, hasta que se conozca más, la recomendación prudente es realizar solo cesáreas cuando sean médicamente justificadas, especialmente cuando se les ha relacionado con otros múltiples tipos de enfermedades.

De manera más reciente el problema continúa siendo estudiado. En estudio prospectivo de cribado neonatal para deficiencias inmunitarias que incluyó poco más de 6 mil nacimientos de Estocolmo Suecia en  2014, midieron los niveles de células T al nacer y mediante análisis de regresión logística multivariados encontraron que la cesárea antes del trabajo de parto se asoció con una menor formación de linfocitos T, independientemente de las características de la madre, el embarazo y los factores de riesgo neonatales (Schlinzig et al. 2017).

La importancia de disminución en los receptores de cel T al nacer en la futura función inmune y la salud no se ha estudiado como tal, pero es obligación de todo profesional médico ampliar su criterio clínico y enfoque de riesgos integrando las diferentes piezas del rompecabezas, no podemos sentarnos a esperar el momento en que hagan el estudio perfecto, no debemos seguir trabajando en base a la comodidad o conveniencia, la relación al menos entre cesárea electiva o sin trabajo de parto y el riesgo aumentado de leucemia existe y está demostrado y se debe hacer saber a los futuros padres para que puedan tomar una decisión adecuadamente informada.

Autor: Dr. José Octavio Zavala Soto

• Marcotte EL1 et al. (2016). Caesarean delivery and risk of childhood leukaemia: a pooled analysis from the Childhood Leukemia International Consortium (CLIC). Lancet Haematol 2016; 3 (4): e176–85.
• Schlinzig T. et al. (2017). Surge of immune cell formation at birth differs by mode of delivery and infant characteristics-A population-based cohort study. PLoS One. 2017 Sep 14;12(9):e0184748. doi: 10.1371/journal.pone.0184748. eCollection 2017.
• Starko S. Francis et al. (2014). Mode of Delivery and Risk of Childhood Leukemia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014 May;23(5):876-81DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-13-1098
• Thomopoulos TP1et al. (2016). Prelabor cesarean delivery and early-onset acute childhood leukemia risk. Eur J Cancer Prev. 2016 Mar;25(2):155-61. doi: 10.1097/CEJ.0000000000000151.